El papel de la neuropatía de fibras pequeñas en el diagnóstico de la polineuropatía diabética

El estudio «Small fiber neuropathy: role in the diagnosis of diabetic sensorimotor polyneuropathy» (Malik et al., 2011) fue publicado en nombre del Panel de Consenso de Toronto sobre Neuropatía Diabética.

El propósito del estudio fue:

«abordar si cualquier definición de DSPN [polineuropatía sensorial diabética] debería incluir una medida de SFN [neuropatía de fibras pequeñas]. Las cuestiones que surgen antes de que podamos adoptar la evaluación de la SFN para diagnosticar la DSPN incluyen el establecimiento no solo de la reproducibilidad, sensibilidad, especificidad y precisión, sino también de la viabilidad práctica de cualquier prueba propuesta.

Para los propósitos de esta revisión, consideraremos la evidencia disponible para las medidas establecidas y emergentes de «daño de fibras pequeñas» para diagnosticar y estratificar la gravedad de la DSPN».

El estudio enfatiza la necesidad de centrarse tanto en la disfunción de las fibras pequeñas como en la de las fibras grandes, afirmando:

«Lamentablemente, las guías y las declaraciones de consenso se centran en las fibras grandes y continúan defendiendo la electrofisiología como modalidad diagnóstica y como criterio de valoración principal para la evaluación del beneficio terapéutico. (En parte, esto refleja las dificultades para cuantificar la disfunción y el daño de las fibras pequeñas). Por lo tanto, hemos evaluado críticamente las técnicas disponibles actualmente que miden la disfunción de las fibras pequeñas en la neuropatía diabética, utilizando pruebas sensoriales y sudomotoras cuantitativas».

Las fibras pequeñas constituyen el 70-90 % de los nervios periféricos y regulan funciones clave como el flujo sanguíneo tisular, la temperatura, la percepción del dolor y la sudoración. Los estudios muestran anomalías significativas de las fibras pequeñas en sujetos con intolerancia a la glucosa y diabetes, a pesar de una electrofisiología normal.

El estudio revisa una amplia gama de técnicas para ayudar en el diagnóstico de la neuropatía de fibras pequeñas. El conjunto de técnicas recomendadas incluye las pruebas sudomotoras, como las proporcionadas por Neuropad®. Las técnicas estudiadas son las siguientes:

• Biopsia de nervio, que se ha utilizado tradicionalmente para cuantificar anomalías en la neurofisiología y también puede predecir el desarrollo de una futura DSPN temprana. Sin embargo, la biopsia de nervio es un procedimiento invasivo y altamente especializado que requiere microscopía electrónica con una experiencia considerable para su cuantificación y, por lo tanto, no puede defenderse para su uso rutinario en el diagnóstico de la DSPN temprana.
• Biopsia de piel, que es menos invasiva que la biopsia de nervio. La Academia Americana de Neurología, la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y Electrodiagnóstica y la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación han concluido que la biopsia de piel puede considerarse para el diagnóstico de la DSPN.
• Pruebas sensoriales cuantitativas, que evalúan umbrales térmicos como la detección de frío y calor. Se ha determinado que, aunque existe evidencia de que la detección de frío se correlaciona con la neuropatía en los pacientes, hay poca evidencia de que los umbrales de calor se correlacionen. El reflejo del axón nervioso/respuesta de llamarada ha provocado algunas respuestas positivas, pero se recomiendan pruebas adicionales.

El estudio afirma que la respuesta simpática de la piel (SSR) evalúa la disfunción sudomotora y, por tanto, la de las fibras pequeñas. Recientemente se ha demostrado que predice el riesgo de ulceración del pie de forma comparable con las anomalías en la puntuación de discapacidad por neuropatía (NDS) y la percepción de la vibración. También se ha demostrado que tiene una sensibilidad del 87,5 % y una especificidad del 88,2 % para detectar la neuropatía autonómica diabética.

El estudio concluye que:

• Evaluar tanto las fibras pequeñas como las grandes permite una detección más temprana de la neuropatía diabética antes de que aparezcan los síntomas y el daño irreversible.
• Estandarizar la inclusión de la evaluación de las fibras pequeñas puede mejorar el diagnóstico, el seguimiento y la evaluación terapéutica de la neuropatía diabética.

Small fiber neuropathy: role in the diagnosis of diabetic sensorimotor polyneuropathy